違規使用醫保基金！咸陽多家醫院、藥店被曝光→

小魚

近日，咸陽市醫療保障部門深入開展醫保基金專項治理，持續加大打擊欺詐騙保力度，依法依規從嚴從重查處了一批案件。
10月29日，咸陽市醫療保障部門公開曝光3個違法違規使用醫保基金典型案例。
案例一：2023年5月檢查中發現，在咸陽市怡康醫藥連鎖有限責任公司第三十三分店發生欺詐騙保嫌疑人使用他人醫保電子憑證冒名購藥的行為，該公司存在未嚴格執行醫保購藥審核義務的問題。咸陽市醫療保障局依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條規定，對該店作出責令退回違規使用的醫保基金31125.33元，罰款62250.66元，中止醫保服務協議六個月的處理。有關涉嫌欺詐騙保嫌疑人的線索，在第一時間移送秦都公安分局進行立案偵查。據最新案情通報，已查明涉及30個省份5000余人利用醫保卡騙取國家醫保基金，涉案金額3000余萬元，抓獲犯罪嫌疑人205人，對205人依法采取刑事強制措施，追回被騙醫保基金680余萬元。
案例二：接群眾舉報，開展調查發現三原縣大程鎮西張村第一衛生室2023至今，偽造本村村民5人居民門診“兩病”備案，偽造處方、結算單，虛構醫藥服務，共醫保基金支付2098.61元；偽造本村村民15人門診統籌報銷處方、結算單，虛構醫藥服務，共醫保基金支付1700.38元，虛構兩項醫藥服務項目共涉及醫保基金3798.99元。三原縣醫療保障局依據《醫療保障基金使用監管條例》第四十條的規定，責令當事人立即停止違法行為；退回違法使用的醫保基金3798.99元；處以罰款11396.97元；暫停當事人醫療保障基金使用的醫藥服務6個月。
案例三：檢查中發現三原縣黃某、衛某為在其在工地上工作時跌倒受傷的劉某登記住院時，謊稱劉某“在家干活時不慎從樓梯上摔下”，使用醫療保障基金統籌方式支付醫療費。依據《中華人民共和國社會保險法》第三十條規定，三原縣醫保局將違法使用醫療保障基金支付醫療費用17416.07元已追回醫保基金財政專戶，并將該線索移交至三原縣公安局。2024年10月11日，三原縣公安局對黃某、衛某涉嫌詐騙案予以立案偵查，目前該案已進入公訴階段。

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近日，在對咸陽賓康大藥房有限公司現場檢查時，發現其存在虛開發票、超量售藥、串換藥品等問題。依據《咸陽市醫療保障定點零售藥店服務協議書（2024年）》約定內容，根據違規事實，即日起解除該公司醫保服務協議，現予以公布。
咸陽市醫療保障局
2024年10月22日

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為進一步加強定點醫藥機構管理，維護醫保基金安全運行，我市醫保部門決定中止3家定點機構醫保服務協議，現予以公布：
1.興平海超醫院。檢查發現該院存在不合理用藥、不合理治療、超標準收費等違規問題。按照《咸陽市醫療保障定點醫療機構服務協議書（2024年）》約定內容，給予追回違規使用醫保基金49910.48元，處以違約金99820.96元，中止醫保服務協議2個月的處理，責令其立即整改。
2.興平海派醫院。檢查發現該院存在不合理用藥、不合理治療、超標準收費等違規問題。按照《咸陽市醫療保障定點醫療機構服務協議書（2024年）》約定內容，給予追回違規使用醫保基金23301.84元，處以違約金46603.68元，中止醫保服務協議2個月的處理，責令其立即整改。
3. 乾縣家家康醫藥有限公司。檢查中發現該藥店存在超醫保限定支付和無效處方售藥等違規問題。按照《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第3號）有關規定及《咸陽市醫療保障定點零售藥店服務協議書（2024年）》約定內容，根據違規事實，即日起中止乾縣家家康醫藥有限公司醫保服務協議，對有關問題予以進一步全面核查。

咸陽市醫療保障局

2024年10月25日

來源：咸陽醫保