咸陽市新型農村合作醫療門診慢性病管理暫行辦法

無量歡僖緣

發布時間：2007-12-26 0024:00:00 閱讀次數：2791 來源：

咸合療組辦發〔2007〕26號

各縣市區衛生局、新農合辦(經辦中心)，市高新區社會事務局：

為了規范全市新型農村合作醫療門診慢性病管理，進一步擴大新型農村合作醫療受益面，促進全市新型農村合作醫療工作持續健康發展，根據中、省新型農村合作醫療政策及有關文件精神，特制定《咸陽市新型農村合作醫療門診慢性病管理暫行辦法》，現印發給你們。請各縣市區結合實際情況，制定本縣市區門診慢性病管理辦法，認真組織實施，在執行中發現的問題請及時反饋市合療辦。

         附件：咸陽市新型農村合作醫療門診慢性病病種及評定基本標準

二OO七年十月三十一日

咸陽市新型農村合作醫療門診慢性病管理暫行辦法

第一條  為了合理解決新型農村合作醫療參合患者因患慢性病門診醫療費用負擔過重，緩解廣大參合農民因病致貧，因病返貧問題，進一步擴大新型農村合作醫療受益面，規范全市新型農村合作醫療門診慢性病管理，促進全市新型農村合作醫療工作持續健康發展，根據中、省新型農村合作醫療政策及有關文件精神，結合我市實際，特制訂本辦法。

第二條  本辦法適用于咸陽市參加新型農村合作醫療的農民。

第三條  門診慢性病病種范圍。本辦法所稱門診慢性病是指：診斷明確、病情重、病程長、易復發、門診與住院療效相近且治愈率較低、需長期門診治療以緩解和控制病情的一類疾病。暫納入門診慢性病管理的病種范圍如下。

1、腦血管病后遺癥

2、原發性高血壓病（Ⅱ級以上）

3、糖尿病（并發癥）

4、精神分裂癥

5、肝硬化（失代償期）

6、慢性再生障礙性貧血

7、系統性紅斑狼瘡

8、類風濕性關節炎

9、慢性腎小球腎炎

10、腎病綜合癥

11、各種心臟病引起的慢性心功能不全者（包括風濕性心臟病、肺心病、冠心病、心肌病、先天性心臟病等）

12、慢性白血病

13、慢性腎功能衰竭的腎透析

14、惡性腫瘤患者的放療、化療

第四條  門診慢性病的確定。各縣市區應建立門診慢性病領導小組，組建門診慢性病專家鑒定小組，明確鑒定醫院。鑒定程序是：參合農民患病在定點醫療機構就診診斷或既往診斷患以上慢性病，由患者本人向縣合療辦提出申請（無行為能力的可由直系親屬或監護人負責申請），并提供醫療機構診斷證明及相關病歷資料；縣市區合療辦安排慢性病人在指定的二級及以上定點醫療機構進行復查，復查結果報縣市區合療辦；縣市區合療辦根據復查結果定期組織專家組集體鑒定，鑒定工作原則上一年二次，上半年一次，下半年一次；經鑒定為以上門診慢性病的患者由縣市區合療辦逐人建立門診慢性病病人檔案和門診慢性病病人花名冊，向慢性病人發放慢性病相關證件。

第五條  門診慢性病就診程序。門診慢性病患者原則上應就近選擇定點醫療機構或縣市區合療辦確定的村衛生室。門診慢性病患者持合療證及慢性病相關證件，在新型農村合作醫療定點醫療機構就診，經治醫療機構接診醫師應在門診病歷上填寫完整的診療記錄，經治醫院負責提供真實的門診發票。

第六條  門診慢性病患者在定點醫療機構就醫時，定點醫療機構要根據病情因病施治，合理檢查，合理用藥，合理收費，對檢查、治療等項目應在病歷上詳細記載。一次開藥劑量一般不超過7日用量，特殊情況下不超過10日用量，但要由醫師注明理由。   

第七條  門診慢性病的報銷范圍。包括門診檢查費、治療費、藥品費。

第八條  門診慢性病補助對象初查、復查以及其它相關費用由申請人自行承擔，不得列入補償范圍。凡使用《陜西省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄（2005版）》以外的藥品，一律不予報銷。

第九條  門診慢性病的報銷程序。符合規定的門診慢性病參合患者，于每年12月份持合療證、慢性病相關證件、身份證（或戶口本）、門診病歷、門診發票原件在縣合療辦指定的醫療機構辦理報銷手續。

第十條  門診慢性病的補助標準。門診慢性病按門診票據費用的40%進行報銷，最高限額為800元/年，患兩種以上的慢性病報銷最高不超過1200元/年；長期外出務工人員在外地門診治療費用按30%進行報銷，最高限額600元，患兩種以上的慢性病報銷最高不超過900元/年。當年享受過住院補助的同一種疾病，不再同時享受門診慢性病報銷。門診慢性病報銷費用和住院報銷費用合計，每人每年最高為1萬元。

第十一條   縣市區門診慢性病病種確定。全市原則上初步確定14種門診慢性病。各縣市區要對轄區內門診慢性病開展基線調查，認真分析論證，結合本縣市區大病統籌資金使用狀況，在市上確定的14種門診慢性病范圍內科學慎重地選擇適合本縣的門診慢性病病種，報市合療辦備案。

第十二條   監督與考核。 各縣市區合療辦要加強對門診慢性病的監管，對定點醫療機構弄虛作假，給參合農民出具虛假診斷證明和病歷資料、虛開發票、隨意加大藥量、開與病情無關的藥品等，幫助患者從事冒名頂替等其他違規套取合療基金的行為，要根據《定點醫療機構管理辦法》和《定點醫療機構服務協議書》等有關規定追究相關醫療機構及工作人員的責任，除督促追回報銷費用、責令限期整改外，視其情節取消新型農村合作醫療定點醫療機構資格，并建議衛生行政部門對其做出相應的處理。

對參合農民有弄虛作假，套取合療基金的，根據《新型農村合作醫療實施辦法》等有關規定，除追回已補償的醫療費用外，視其情節輕重，給予批評教育，暫停合作醫療待遇。構成犯罪的，交由司法機關處理。

第十三條 本辦法由市合療辦負責解釋。

附件：

咸陽市新型農村合作醫療門診慢性病病種及評定基本標準

   

一、腦血管病后遺癥

1、有腦血管病疾病史；

2、腦血管病急性期過后（6個月），肢體功能及語言功能等尚未基本恢復，生活不能基本自理。

二、原發性高血壓病（Ⅱ級以上）

1、高血壓病史；

2、兩次靜息收縮壓≥160mmHg、或/和舒張壓≥100mmHg，并靶器官心、腦、腎、血管之一受損。

三、糖尿病（并發癥）

1、癥狀＋隨機血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。

2、合并以下并發癥之一者：

a、糖尿病并發心血管的癥狀、體征及有關檢查呈陽性；

b、糖尿病并發腎病的癥狀、體征及有關檢查呈陽性；

c、糖尿病并發視網膜病變。

四、精神分裂癥

1、精神分裂癥疾病史（a、思維障礙b、幻覺和感知綜合障礙 c、情感障礙 d、行為障礙）。

2、凡自知力受損、社會功能受損、無法進行有效交談的精神障礙類疾病。

五、肝硬化（失代償期）

1、有病毒性肝炎或長期超量飲酒等有關病史；

2、肝功能異常；

3、有門靜脈高壓癥的臨床表現；

4、肝臟質地堅硬有結節感或肝臟變小。

六、慢性再生障礙性貧血

1、全血細胞減少，伴有相應臨床癥狀；

2、血象示網織紅細胞絕對值減少；

3、骨髓示增生低下，骨髓小粒造血細胞減少，脂肪滴增多；

4、能除外其他全血細胞減少的疾病。

七、系統性紅斑狼瘡

1、有系統性紅斑狼瘡的臨床癥狀及體征；

2、免疫異常：狼瘡細胞陽性或ds－DNA或Sm抗體陽性，抗核抗體陽性；

3、有心、肺、腎、肝及神經系統并發癥之一者。

八、類風濕關節炎

1、晨僵持續至少1h，病程至少6周；

2、有3個或3個以上小關節腫，至少6周；

3、腕、掌指、近指關節腫至少6周；

4、對稱性關節腫，至少6周；

5、皮下結節；

6、手X線片改變（至少有骨質疏松和關節間隙狹窄）；

7、類風濕因子陽性（滴度＞1：32）。

具備上述7項中4項者。

九、慢性腎小球腎炎

反復出現水腫、高血壓及程度不等的腎功能損害一年以上，尿檢查示蛋白尿、血尿、管型尿等，若能排除全身性疾病腎損害即可診斷。

十、腎病綜合癥

凡具備1、大量蛋白尿（>3.5g/d）；2、低蛋白血癥（血清白蛋白<30g/L）；3、有較明顯水腫；4、高脂血癥均可診斷為腎病綜合癥，其中前兩項為必備條件。

十一、各種心臟病引起的慢性心功能不全者（包括風濕性心臟病、肺心病、冠心病、心肌病、先天性心臟病等）

1、有相關病史、臨床癥狀及體征；

2、X線檢查心影異常改變，符合該疾病的診斷；

3、心電圖異常，符合該疾病的診斷。

十二、慢性白血病

1、慢性粒細胞白血病

       凡有不明原因的持續白細胞增高，有典型的血象與骨髓象變化，粒細胞增多，堿性磷酸酶陰性，脾腫大，PH 1染色體陽性，即可確診。

      2、慢性淋巴細胞性白血病

       結合臨床表現，外周血中持續單克隆性淋巴細胞大于5×10/L,骨髓中小淋巴細胞≥40％，以及根據免疫學表面標志，可以作出診斷和分類。

十三、慢性腎功能衰竭的腎透析

參見人民衛生出版社出版的《內科學》（第五版）慢性腎衰竭章。

十四、惡性腫瘤的放療、化療

1、經手術探查及病理診斷確診為惡性腫瘤；

2、根據病史及臨床檢查，診斷為惡性腫瘤，不能手術治療，只能放療、化療的。

渭陽路路長